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André Krausburg Sartori

Publicado em 07/05/20

Planos de saúde e sua judicialização.

O Brasil tem um dos maiores e mais complexos sistemas de saúde pública do mundo, o Sistema Único de Saúde (SUS), com previsão de acesso integral, universal e gratuito para toda a população do país. Não obstante isso, dados oficiais apontam que 24,2% dos brasileiros são beneficiários de planos de saúde privados (levantamento datado de março de 2020, divulgado no site da Agência Nacional de Saúde Suplementar, ANS).

A relação entre empresas que prestam esse serviço particular e seus usuários nem sempre é tranquila e, por isso, um grande número de casos deságua no Poder Judiciário. Adiante, pretende-se abordar algumas linhas sobre dois dos temas que mais geram disputas: reajustes de preço e limites de cobertura.

A temática dos reajustes, notadamente aqueles decorrentes da mudança de faixa etária dos beneficiários, é uma das mais discutidas. Sobre o assunto, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) consolidou entendimento de que são válidos os aumentos de preço, mas somente quando (a) houver previsão contratual específica, (b) forem observadas as normas editadas pelo órgão regulador (ANVISA) e (c) não houver aplicação de percentuais desarrazoados ou aleatórios que, nas palavras daquele Tribunal Superior “concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso”.

No campo dessa terceira condição de validade do reajuste, contudo, ainda está pendente manifestação do STJ sobre o ônus da prova da adequação dos reajustes à base atuarial, isto é, sobre se caberá ao usuário ou à empresa administradora do plano de saúde demonstrar se os reajustes de preço são ou não compatíveis e (de fato) proporcionais à expectativa e média da majoração dos custos e da sinistralidade naquela faixa de idade dos beneficiários.

Quanto aos limites da cobertura do plano, todos os contratos (à exceção dos celebrados antes de 1º de janeiro de 1999 e que não tenham sido adaptados à Lei 9.656/98, hoje minoria absoluta dos pactos em vigor) devem assegurar o atendimento mínimo segundo o “rol de procedimentos e eventos em saúde” editado e atualizado pela ANS.

Nesse quadro, chegam às portas do Poder Judiciário diversas demandas decorrentes da recusa das operadoras em cobrir os custos de determinados tratamentos por não estarem previstos ou adequados ao supramencionado rol. A complexa discussão, abrange, por exemplo, aferir se esse rol é exaustivo (isto é, se o que o que está fora dele não precisa ser coberto pelo plano caso também não previsto em contrato) ou se o rol é meramente exemplificativo (isto é, apenas um referencial, sendo possível agregar, por exemplo, procedimentos cirúrgicos mais modernos do que os descritos naquela lista).

Quanto a esse tema, ainda não há afetação ou julgamento de recurso representativo de controvérsia pelo STJ, razão pela qual juízes e Tribunais locais têm maior liberdade para, motivadamente, decidirem conforme suas próprias convicções jurídicas e de acordo com as peculiaridades de cada caso concreto.

Apontadas essas linhas, entende-se que o imprescindível é perseguir a manutenção do equilíbrio econômico-financeiro e os fins dos planos de saúde. Evidentemente, de um lado só haverá operadoras privadas enquanto houver a possibilidade de auferir lucro (daí a necessidade de correto exame das bases atuariais), mas de outro lado só haverá usuários enquanto os preços forem razoáveis (para o jovem e para o idoso) e as coberturas suficientes e adequadas para preservação da vida e da saúde. 

Nesse contexto, o processo judicial, quando necessário, poderá desconstituir eventual desequilíbrio, bem como coibir abusos a serem demonstrados.

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